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學(xué)生姓名：

性別：

出生年月日：

家庭地址：

郵編：

家庭電話：（區(qū)號(hào)）

學(xué)生手機(jī)：

身份證號(hào)碼：

護(hù)照號(hào)碼：    護(hù)照有效期

學(xué)校名稱/地址：

班　　級(jí)：　　　　　年級(jí)　　　　　班  報(bào)名層次：□小學(xué) □初中 □高中 □大學(xué) □其他

目前身體健康狀況：

有無食物過敏：  是  □  否  □            有無妨礙野外運(yùn)動(dòng)的生理障礙：  是  □  否  □

如選“是”，請(qǐng)?zhí)顚戇^敏源：                 如選“是”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明：

有無慢性病史：  是  □  否  □   

如選“是”，請(qǐng)?jiān)谙铝兄羞x擇：心臟病 □  肝炎 □  高血壓 □  哮喘 □  其他

第一監(jiān)護(hù)人

姓名：

關(guān)系：

移動(dòng)電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

緊急聯(lián)系人

姓名：

關(guān)系：

移動(dòng)電話：

單位名稱/電話：

郵箱：

抵達(dá)上海日期及時(shí)間：2015年   月    日       時(shí)      分

所乘車次及車廂號(hào)（或航班號(hào)）：

行程選擇（請(qǐng)?zhí)顚懩�所�?bào)的夏令營名稱，是A營、B營C營?）：

銀行匯款：

 1）項(xiàng)目指定公司賬號(hào)信息：

 開戶名：杭州超限教育科技有限公司

 開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州競舟路支行

 賬號(hào)：19020501040010400

 2）項(xiàng)目指定公司法人個(gè)人賬號(hào)信息：

 開戶名：魏任斌

開戶行：中國農(nóng)業(yè)銀行杭州大廈支行

 賬號(hào)：6228480328996602871

附言必須注明所報(bào)項(xiàng)目名稱、學(xué)生姓名和電話，否則難以辨認(rèn)。匯款查詢以匯款銀行憑據(jù)為準(zhǔn)。付款完成后，請(qǐng)務(wù)必通知組委會(huì)。電話0571-88107368;88868827。

銀行匯款或網(wǎng)上銀行轉(zhuǎn)賬時(shí)請(qǐng)注意：

1）銀行匯款或轉(zhuǎn)賬時(shí)請(qǐng)加個(gè)零頭，數(shù)目越特別越好。比如應(yīng)付金額為100元，你可以匯100.07元，或100.11元等。這是為區(qū)分不同客戶的匯款。所加的零頭不予退還，請(qǐng)諒解。

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附則：請(qǐng)簽字回傳，收到全額費(fèi)用后合同方可生效！

我聲明以上所填內(nèi)容是完全真實(shí)準(zhǔn)確的，如有因上述所填內(nèi)容不實(shí)而造成的不良后果，我將會(huì)承擔(dān)全部責(zé)任。

父母或監(jiān)護(hù)人簽名：                            日 期：